Paliativní péče nešetří peníze, šetří pacienta, vyvrací mýtus paliatrička Eva Krejčí

Od roku 2019 je vedoucí lékařkou Domácí hospicové péče Iris při Oblastní charitě Pelhřimov, s níž však začala spolupracovat ještě jako řadová lékařka o dva roky dříve. Vedle poslání doprovázet umírající a jejich blízké má Eva Krejčí zároveň soukromou psychiatrickou ambulanci v Humpolci. Vždy si přála umět ulevit a prospět lidským duším. V rozhovoru prozradila, jak se jí to daří a čím naopak její práce obohacuje ji samotnou.

Naplňuje Vás Vaše práce?
Ano. Když jsem studovala, vybrala jsem si svůj původní obor, psychiatrii, z toho důvodu, že mi medicína připadala příliš zaměřená jen na tělesnou stránku člověka, kdežto psychiatrie se mi zdála komplexnější – respektuje tělo, ale zároveň klade velký důraz na duši. A paliativa je ještě komplexnější. (úsměv)

Čím Vás paliativní péče zaujala?
Myslím si, že první impuls mi dala pětiletá práce na gerontopsychiatrickém oddělení, kde jsem se s umírajícími setkávala. Zkušenost s tím, jak vypadá umírání v lůžkovém prostředí nemocnice, jsem měla i z předatestačních příprav na interně. Osobní motivace do toho vstoupila před třinácti lety, když jsme doma doprovázeli tatínka. Chtěla jsem se po tom všem dozvědět víc a naučit se postupy, jak lidem v takové situaci ulevit a prospět.

Co je náplní Vaší práce pro Charitu?
Zodpovídat za odbornou úroveň zdravotní služby. Obor paliativní péče udělal velký skok dopředu. Pelhřimovská Charita má v doprovázení dlouhou historii, ale to, jak mobilní specializovaná paliativní péče pokročila po medicínské stránce, je záležitostí teprve posledních let. Pro zdravotní péči o pacienta představuje přínos, že do ní lékaři vstupují více než dřív. Paliativní péče je však komplexní a podílí se na ní multidisciplinární tým skládající se z lékařek, zdravotních sester, sociálních pracovnic, psycholožky i duchovního, které ještě doplňují pečovatelky obstarávající odlehčovací služby. To se mi velice líbí, protože naše práce nespočívá jen ve striktních medicínských postupech, neustále dbáme i na psychickou a sociální stránku péče, které nechybí ani spirituální rozměr. A zároveň se nesoustředíme pouze na nemocného, doprovázíme celou jeho rodinu.

V únoru 2020 se slavnostně otevíralo nové zázemí Domácí hospicové péče Iris, která nyní sídlí na adrese Masarykovo náměstí 31 v Pelhřimově. Představitele města v nových prostorách přivítala také vedoucí lékařka služby Eva Krejčí.
Foto: archiv Oblastní charity Pelhřimov

Co Vám obor psychiatrie dává pro paliativu?
Svůj základní obor jsem si rozšířila o specializaci na dětskou psychiatrii a pak jsem dělala výcviky v psychoterapii a rodinné terapii, což mi dohromady dalo nový úhel pohledu. Vidím, že když má problém jeden člen rodiny, mají ho všichni, že se umírání dotýká úplně všech a musíme tedy pečovat i o ostatní členy rodiny.

Setkáváte se s tím, že umírání, potažmo paliativní péči, stále opřádají nějaká tabu?
V souvislosti s tématem smrti tabu ve společnosti pořád přetrvávají, i když se to snad v poslední době zlepšuje. Kolem paliativní péče zase panují určité mýty, a to bohužel i mezi odbornou veřejností. Paliativní péče se v nich jeví jako to poslední, když už byly vyčerpány ostatní možnosti, předkládají ji jako zredukovanou medicínskou péči, která už není v pravém slova smyslu léčbou. Ale to není pravda. Člověk v paliativní péči je léčen do samého konce, jeho léčba pouze zohledňuje jeho aktuální stav a potřeby. Neustále vyhodnocujeme, zda pro něho konkrétní vyšetření bude znamenat přínos, nebo zatížení, jestli mu lék, který třeba i řadu let užíval v souvislosti s chronickým onemocněním, ještě přináší prospěch, nebo už ho zatěžuje. Paliativní péče neupírá pacientovi žádná přínosná vyšetření ani léky. Nešetří na něm, šetří jeho.

Komplikuje Vám práci, že se někdo nechává těmito mýty a tabu vést?
Nemyslím si. Je to objektivní skutečnost, se kterou musíme počítat. I proto v naší práci hraje tak důležitou roli komunikace.

Ovlivňuje práce paliatra nějakým způsobem Vaše přesvědčení a smýšlení?
Dává mi pocítit, že i umírání může být paradoxně krásné, že to může být obohacující zkušenost a že jde – jak pro umírajícího, tak jeho blízké – o nesmírně důležitou dobu, která je příležitostí.

Lze klienty rozdělit například podle toho, jak svůj stav vnímají, na jakém jsou stupni smíření?
Vždycky samozřejmě počítáme s tím, že bude mnohem náročnější péče o mladé pacienty, rodiče nedospělých dětí, kteří ještě sami mají rodiče – a pro ně je velmi problematické přijmout převrácení přirozeného řádu světa a to, že mají ke smrti doprovázet své dítě. Podstatný je tedy především věk a role pacienta ve společnosti.

Do jaké míry bývají Vaši klienti smířeni se svým stavem? Aby s ním byli seznámeni, je důležitou podmínkou pro to, abyste o umírajícího mohli pečovat, je to tak?
Je to individuální. Nikdy pacientům nelžeme, ale respektujeme, do jaké míry chtějí být o svém stavu a prognóze informováni. Někdy, není to často, ale někdy se setkáváme s tím, že detailní informace nechtějí. A my je nenutíme. Zvláště v případě, pokud jsou to lidé pokročilého věku, kteří přirozeně počítají s tím, že se nacházejí v závěrečné fázi života, a nechtějí vědět nic přesnějšího. Postupujeme v těchto případech tak, že se nejprve zeptáme, zda dotyčný chce být informován, a poté jej připravíme na to, že pokud položí otázku, pravdivě na ni odpovíme. U lidí mladších, středního věku, kteří v rodině zastávají i důležitou ekonomickou roli, je velmi důležité, aby byli podrobně informováni. Je to postupný proces, protože se se svým stavem vyrovnávají mnohem složitěji. Nejen proto, že si pro sebe představovali ještě dlouhý život, také musejí vyřešit spoustu ryze praktických záležitostí a postarat se o své blízké. S pomocí sociálních pracovnic, které jsou součástí našeho multidisciplinárního týmu, se snažíme je tímto procesem provázet právě i po té praktické stránce.

Co kdyby se na Domácí hospicovou péči Iris obrátila rodina s tím, že nemocného vůbec nechce seznámit s jeho stavem?
Opět je nezbytná komunikace. Pokud bychom viděli, že nebude-li pacient informován, ublíží mu to – právě třeba proto, že má do budoucna ještě své plány a klade si za úkol zabezpečit své nejbližší –, pak se budeme snažit jeho blízké postupně přesvědčit, že by měl krok za krokem informace dostávat. Ve chvíli, kdy by se jeho zdravotní stav zhoršil a on by pochopil, že nesměřuje k vyléčení, by mu pak totiž už nezbýval čas se s tím vyrovnat. Nevychrlíme však na pacienta všechno najednou, ani jeho blízké naráz nepřesvědčíme, je to opět postupný proces a je třeba doprovázet jak nemocného, který musí vše vstřebat, tak rodinu, jež má strach, jak to pacient přijme.

Umíte umírajícímu i pečujícím pomoci ve smiřování se se smrtí?
Celá desetiletí už existuje model pěti fází smutku, který poprvé publikovala americká psycholožka Elisabeth Kübler-Rossová. Je třeba mít na paměti, že těmito fázemi prochází jak pacient, tak jeho blízcí a že u nich tento proces nemusí být a většinou také není synchronní. Někdy je část rodiny smířená a zbytek nebo pacient sám nikoli, jindy je to naopak. Věnujeme tomu velkou pozornost, komunikujeme o tom a snažíme se dovést ke smíření všechny, i když každý nepostupuje stejným tempem. Není to záležitost pro jednoho odborníka, je nás na to víc. Máme v týmu psychologa, ale pomáhá s tím každý, kdo je s rodinou v kontaktu. Velmi často se stává, že v tomto směru největší kus práce odvedou sestřičky, které rodinu navštěvují nejvíce a nejvíc se s ní sblíží. Daří se jim vytvořit takovou atmosféru, v níž může proces vyrovnávání se pokročit.

Pečující osoby nemusejí smíření dosáhnout nutně ještě před smrtí pacienta, ale až po ní.
Bývá to tak.

Umírajícím se vždycky podaří vyrovnat se s nadcházejícím koncem?
Vždycky ne. A bolí nás, když se to nepodaří. Hodně záleží na konkrétní situaci pacienta. Když se mladý člověk seznámí s diagnózou krátce před smrtí, je to nesplnitelný úkol.

Bylo by tedy třeba, aby se lidem dostalo paliativní péče včas.
Rozhodně. Právě v tomto ohledu se přístup k paliativní medicíně radikálně změnil. Dříve se opravdu postupovalo tak, že teprve ve chvíli, kdy byly vyčerpány prostředky léčby směřující k uzdravení, nastupovala paliativní péče. Dnes je cílem, jak u onkologických, tak u chronických onemocnění – kardiovaskulárních, ledvinných selhávání a podobně – aby paliativní péče byla účastna už ve chvíli, kdy je člověk aktivně léčen. S tím, jak postupně ubývají možnosti kauzální terapie, se prostor pro paliativní péči pouze zvětšuje.

Sama mnohdy volně zaměňuji výrazy paliativní a hospicová péče, ale najednou si uvědomuji, že termín paliativní v sobě nemá tu konečnost.
Ano, je mezi nimi rozdíl spočívající v míře účasti hospicového týmu. Nejplastičtěji se to dá vysvětlit na příkladu naší spolupráce s pelhřimovským domovem pro seniory, kde pořádáme takzvaná paliativní konzilia a rodinné rady, z nichž vzejde plán péče. To samé se nyní děje i v krajských nemocnicích, kde rovněž působí paliativní týmy. Paliativní konzilium má pacienta i rodinu seznámit s tím, že velice pravděpodobně již nastala závěrečná fáze života, o níž ale nevíme, jak dlouho bude trvat. Může to být i rok nebo dva. Záleží na konkrétním onemocnění. Zvláště třeba u geriatricky křehkých lidí, kteří mají řadu chronických onemocnění, vůbec nemůžeme předvídat, jak se bude situace dále vyvíjet. V tuto chvíli máme klienty v časné paliativní péči déle než rok, rok a půl od prvního paliativního konzilia a rodinné rady. Ti lidé jsou v pořádku, žijí relativně kvalitní život, ale počítáme s tím, že ve chvíli, kdy se jejich zdravotní stav zhorší, už se nebude volat záchranka a nebudou transportováni do nemocnice, aby byli zatěžování invazivními vyšetřeními, protože jejich stav známe a víme, že jsou geriatricky křehcí, chronicky nemocní, mají postižených více tělesných systémů a jejich orgány zkrátka budou postupně selhávat. Soustředíme veškerou energii na to, aby čas, který je jim vyměřen, prožili kvalitně. Aby mohli být co nejdéle v kontaktu se svými blízkými a ve svém prostředí a aby ve chvíli, kdy se jejich stav zhorší, byly ošetřeny symptomy – aby netrpěli a necítili bolest. Teprve ve chvíli, kdy by za jiných okolností přišla na řadu nemocniční péče, nastupuje jako její alternativa domácí hospicová péče, v rámci níž je 24 hodin denně 7 dní v týdnu k dispozici multidisciplinární tým, aby nemocnému poskytl veškeré potřebné zázemí.

Musí být náročné se od Vaší práce doma oprostit. Jak se Vám daří na ni nemyslet?
Asi nemám takovou potřebu. (úsměv) V mém původním oboru byla psychohygiena nutnost, abych za sebou dokázala zavřít dveře a mít nějaký soukromý život. Souviselo to však určitě do velké míry s tím, že jsem se nacházela v jiné životní fázi. Potřebovala jsem věnovat dostatečný prostor rodině a plnit roli, jakou ode mě očekávali děti a manžel. Dnes už natolik ostrou hranici mezi svou prací a soukromím nepotřebuji.